Support
www.muangthairich.com
Your shopping cart
ดูตะกร้าสินค้าของคุณ
ไม่มีสินค้าในตะกร้าของคุณ

แบบฟอร์มสมัครออนไลน์

วันที่: 2017-01-17 16:55:56.0

ข้อมูลการสมัครทำประกัน

1. ชื่อ *
นามสกุล *
เพศ *
อายุ *
เกิดเมื่อ *
เชื้อชาติ *
สัญชาติ *
ศาสนา *
สถานภาพ *
ชื่อ ภรรยา/สามี
บัตรประชาชนเลขที่ *
วันหมดอายุ *
เบอร์โทรศัพท์ *
2. ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน *
ที่อยู่ปัจจุบัน *
สถานที่ทำงาน
ตำแหน่งงาน
รายได้ต่อปี
3. แบบประกัน *
ผู้รับผลประโยชน์ 1. *
มีความสัมพันธ์ *
ผู้รับผลประโยชน์ 2.
มีความสัมพันธ์
เคยมีประกันชีวิตกับบริษัทอื่นหรือไม่ *
 มี  ไม่มี
ถ้ามี...
บริษัท
ทุนประกันชีวิต
มีผลหรือไม่
บริษัท
ทุนประกันชีิวิต
มีผลหรือไม่
5. ส่วนสูง
น้ำหนัก
6. เคยถูกปฏิเสธ หรือเลื่อนการรับประกันหรือไม่ ?
9. ในระหว่าง 5 ปีที่ผ่านมา เคยตรวจสุขภาพ เพื่อวินิจฉัยโรคหรือไม่
หมายเหตุ - ข้อมูลดังกล่าวเป็นข้อมูลเบื้องต้นในการสมัครทำประกันชีวิตบริษัทจะเป็นผู้พิจารณาการรับประกัน