แบบฟอร์มสมัครออนไลน์

วันที่: 2017-01-17 16:55:56.0

ข้อมูลการสมัครทำประกัน

1. ชื่อ *

นามสกุล *

เพศ *

อายุ *

เกิดเมื่อ *

เชื้อชาติ *

สัญชาติ *

ศาสนา *

สถานภาพ *

ชื่อ ภรรยา/สามี

บัตรประชาชนเลขที่ *

วันหมดอายุ *

เบอร์โทรศัพท์ *

2. ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน *

ที่อยู่ปัจจุบัน *

สถานที่ทำงาน

ตำแหน่งงาน

รายได้ต่อปี

3. แบบประกัน *

ผู้รับผลประโยชน์ 1. *

มีความสัมพันธ์ *

ผู้รับผลประโยชน์ 2.

มีความสัมพันธ์

เคยมีประกันชีวิตกับบริษัทอื่นหรือไม่ *

มี ไม่มี

บริษัท

ทุนประกันชีวิต

มีผลหรือไม่

บริษัท

ทุนประกันชีิวิต

มีผลหรือไม่

5. ส่วนสูง

น้ำหนัก

6. เคยถูกปฏิเสธ หรือเลื่อนการรับประกันหรือไม่ ?

9. ในระหว่าง 5 ปีที่ผ่านมา เคยตรวจสุขภาพ เพื่อวินิจฉัยโรคหรือไม่

muangthairich